蘭州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病長(zhǎng)期門(mén)診就醫(yī)管理實(shí)施意見(jiàn)

《蘭州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病長(zhǎng)期門(mén)診就醫(yī)管理實(shí)施意見(jiàn)》自2017年4月1日起執(zhí)行，有效期5年。
蘭州市各區(qū)縣醫(yī)保局聯(lián)系電話(huà)

    城關(guān)區(qū)醫(yī)保局   電話(huà)   8181171   
七里河區(qū)社保局 電話(huà)   2660533
    安寧區(qū)醫(yī)保局   電話(huà)   7617689   
西固區(qū)醫(yī)保局   電話(huà)   7533832
      紅古區(qū)醫(yī)保局   電話(huà)   15719318358 
榆中縣醫(yī)保局   電話(huà)   5237648
      永登縣醫(yī)保局   電話(huà)   6414532     
皋蘭縣醫(yī)保局   電話(huà)   5723035

01
范圍及對(duì)象

凡參加蘭州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員(含職工、居民)，因特殊疾病需長(zhǎng)期門(mén)診治療的，可按相關(guān)規(guī)定申請(qǐng)辦理特殊疾病長(zhǎng)期門(mén)診待遇（原稱(chēng)特殊疾病門(mén)診或長(zhǎng)期門(mén)診）。

 

02
申辦病種

（1）惡性腫瘤放療；（參保職工、居民申辦）
（2）惡性腫瘤膀胱灌注化療；（（參保職工、居民申辦）
（3）乳腺癌或前列腺癌內(nèi)分泌治療；（參保職工、居民申辦）
（5）抗腫瘤藥物及相關(guān)檢查；（參保職工、居民申辦）
（5）器官移植抗排異治療；（參保職工、居民申辦）
（6）慢性腎衰竭透析治療；（參保職工、居民申辦）
（7）慢性腎衰竭（非透析階段）；（參保職工、居民申辦）
（8）糖尿病伴慢性并發(fā)癥；（參保職工、居民申辦）
（9）原發(fā)性高血壓（有合并癥者）；（參保職工、居民申辦）
（10）類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（活動(dòng)期）；（參保職工、居民申辦）
（11）慢性活動(dòng)性病毒性肝炎、肝硬化 （失代償期）；（參保職工、居民申辦）
（12）血友病；（參保職工、居民申辦）
（13）再生障礙性貧血；（參保職工、居民申辦）
（14）肝豆?fàn)詈俗冃?；（參保職工、居民申辦）
（15）癲癇；（參保職工、居民申辦）
（16）精神分裂癥；（參保職工、居民申辦）
（17）腦血管意外（腦出血、腦梗塞）后遺癥期；（參保職工、居民申辦）
（18）強(qiáng)直性脊柱炎；（參保職工、居民申辦）
（19）重癥帕金森氏??；（參保職工申辦病種）
（20）心境障礙（情感性精神障礙）；（參保職工申辦病種）
（21）冠心病介入治療術(shù)后；（參保職工申辦病種）
（22）慢性心力衰竭（除外肺心病所致）；（參保職工申辦病種）
（23）心臟瓣膜置換術(shù)后的抗凝治療；（參保職工申辦病種）
（24）慢性肺源性心臟?。唬▍⒈Ｂ毠ど贽k病種）
（25）支氣管哮喘（急性發(fā)作期）；（參保職工申辦病種）
（26）重型系統(tǒng)性紅斑狼瘡；（參保職工申辦病種）
（27）苯丙酮尿癥；（僅限于18周歲及以下參保居民申辦）

03
審批標(biāo)準(zhǔn)及診療范圍

一、惡性腫瘤放療；惡性腫瘤膀胱灌注化療；乳腺癌或前列腺癌內(nèi)分泌治療；抗腫瘤藥物治療及相關(guān)檢查
（一）申報(bào)資料
1.初次申辦者須提供近半年內(nèi)（惡性腫瘤放療者須提供一周內(nèi)的住院病歷）與所申報(bào)病種相符合的住院病歷（須提供病理診斷資料及影像學(xué)資料），待遇期滿(mǎn)續(xù)辦者提供既往的與所申報(bào)病種相符合的住院病歷和近期的門(mén)診病歷。但無(wú)論是初次申辦或續(xù)辦，均須提供定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專(zhuān)科副主任醫(yī)師以上（含副主任醫(yī)師）開(kāi)具的詳細(xì)的診療計(jì)劃（包括放療次數(shù)、放療劑量、放療部位、放療周期等；化療所需要的藥品名稱(chēng)、劑量、使用時(shí)間、使用方法及化療周期等；口服內(nèi)分泌治療的藥品名稱(chēng)、劑量、使用方法、服用周期等）。診療計(jì)劃須由科主任簽字并加蓋醫(yī)院公章。
2.組織學(xué)、細(xì)胞學(xué)、影像學(xué)診斷資料。
（二）門(mén)診治療指征
經(jīng)二級(jí)以上醫(yī)院確診為惡性腫瘤，需要在門(mén)診長(zhǎng)期治療的。
（三）門(mén)診診療范圍
1.惡性腫瘤放療包括：近距離照射放療、直線(xiàn)加速器放療、直線(xiàn)加速器適型治療、立體定向放療（γ-刀、X-刀）；
2. 惡性腫瘤膀胱灌注化療；
3.前列腺癌和乳腺癌的內(nèi)分泌治療藥物；
4.抗腫瘤藥物及相關(guān)檢查，包括口服化療藥、疼痛治療及中成藥治療；放化療不良反應(yīng)（白細(xì)胞和血小板減少）的治療；治療期間及治療后的相關(guān)檢查。
備注：10年以上（不包括10年）無(wú)復(fù)發(fā)的不予審批，時(shí)間以首次確診資料為準(zhǔn)。
二、器官移植抗排異治療
（一）申報(bào)資料
1.初次申辦或待遇期滿(mǎn)續(xù)辦者須提供包含器官移植手術(shù)記錄在內(nèi)的完整住院病歷；
2.有關(guān)臨床資料及實(shí)驗(yàn)室檢查資料；
3.定點(diǎn)醫(yī)院相關(guān)科室出具的抗排異治療計(jì)劃,并有專(zhuān)科副主任醫(yī)師以上（含副主任醫(yī)師）開(kāi)具處方并加蓋醫(yī)院公章。
（二）門(mén)診治療指征
經(jīng)三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確認(rèn)為器官移植術(shù)后，需要在門(mén)診進(jìn)行抗排異治療的患者。
（三）門(mén)診診療范圍
1.器官移植抗排異治療的藥物；
2.器官移植抗排異治療期間必需的支持治療及并發(fā)癥治療；
3.器官移植抗排異治療期間的相關(guān)檢查。
三、慢性腎衰竭透析治療
（一）申報(bào)資料
1.初次申辦者須提供近三個(gè)月與所申報(bào)病種相符合的住院病歷及出院之后的門(mén)診透析記錄并加蓋醫(yī)院公章；待遇期滿(mǎn)續(xù)辦者提供近一個(gè)月的門(mén)診透析記錄單及腎功能檢查單，并加蓋醫(yī)院公章；
2.臨床表現(xiàn)：少尿、無(wú)尿；容量負(fù)荷增加導(dǎo)致的左心衰、急性肺水腫等；難以控制的高血壓；難以糾正的酸中毒、尿毒癥性心包炎、尿毒癥性腦病，臨床有明顯尿毒癥中毒癥狀。
3.血常規(guī)、尿常規(guī)、生化全項(xiàng)、肌酐清除率報(bào)告單、甲狀旁腺素及影像學(xué)診斷資料；
4.定點(diǎn)醫(yī)院腎病科主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）開(kāi)具的需長(zhǎng)期門(mén)診透析計(jì)劃的證明；
5.近期的門(mén)診透析記錄單，并加蓋醫(yī)院公章；
6.自行腹膜透析患者須提供定點(diǎn)醫(yī)院出具的長(zhǎng)期透析計(jì)劃、透析記錄單或透析處方、購(gòu)藥發(fā)票及清單，并加蓋醫(yī)院公章。
（二）門(mén)診透析治療的指征
實(shí)驗(yàn)室檢查符合下列標(biāo)準(zhǔn)：患者屬慢性腎臟病5期（肌酐清除率≤15ml/min或血肌酐≥707umol/L）者；
（三）門(mén)診診療范圍
1.透析治療：血液透析費(fèi)用（血透費(fèi)、血透監(jiān)測(cè)費(fèi)、透析液、透析管路、一次性透析器、穿刺針、肝素）、腹膜透析液、透析器及透析管路、肝素帽；
2.透析期間的相關(guān)治療；
3.透析前、透析期間的相關(guān)檢查。
四、慢性腎衰竭（非透析階段）
（一）申報(bào)資料
1.初次申辦或待遇期滿(mǎn)續(xù)辦者須提供患者本人近半年與所申請(qǐng)病種相符合的住院病歷或市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)定醫(yī)院的體檢資料；
2.有關(guān)臨床資料：血常規(guī)、尿常規(guī)、生化全項(xiàng)、尿腎功、24小時(shí)尿蛋白定量、肌酐清除率報(bào)告單等檢查資料；
3.影像學(xué)診斷資料；
4.定點(diǎn)醫(yī)院腎病科主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）簽名的診療計(jì)劃。
（二）門(mén)診治療指征
任何原因?qū)е碌哪I功能衰竭，內(nèi)生肌酐清除率：男性≤25ml/min，女性≤21.5ml/min，不需要血液透析或腹膜透析者。
（三）門(mén)診診療范圍
1.腎衰竭相關(guān)的藥物治療及結(jié)腸透析治療；
2.原發(fā)病的治療；
3.治療期間相關(guān)的各項(xiàng)檢查。
五、糖尿病伴慢性并發(fā)癥
（一）申報(bào)資料
1.初次申辦或待遇期滿(mǎn)續(xù)辦者須提供患者本人近半年市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)定醫(yī)院的體檢資料（除合并腦血管病變急性期或急性心肌梗塞者）；
2.相關(guān)的臨床資料，包括病史、癥狀、體征等；
3.相關(guān)的輔助檢查資料：血糖及糖化血紅蛋白檢查報(bào)告單、并發(fā)癥的相關(guān)資料（包括影像學(xué)資料、生化全項(xiàng)、尿腎功、24小時(shí)尿蛋白定量、24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓、眼底照相、震動(dòng)感覺(jué)閾值等）；
4.定點(diǎn)醫(yī)院專(zhuān)科主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）簽名的診療計(jì)劃。
（二）門(mén)診治療指征
1.達(dá)到國(guó)內(nèi)現(xiàn)行的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；
2.至少合并下列一項(xiàng)慢性并發(fā)癥：
①冠心?。汗诿}造影提示管腔狹窄（≥50%）和斑塊，或心電圖提示有心肌梗塞者；
②缺血性或出血性腦血管疾?。侯^顱CT提示腦出血、腦梗塞者；
③糖尿病腎?。耗虬椎鞍着判孤剩?00ug/min、尿白蛋白排泄量＞300mg/24小時(shí)或血肌酐＞133umol/L；并有視網(wǎng)膜病變Ⅱ度以上；排除其他原因?qū)е碌哪I病。
④周?chē)窠?jīng)病變重度以上（VPT>25V）；
⑤糖尿病視網(wǎng)膜病變Ⅲ度以上（白色軟性滲出或出血斑）；
⑥糖尿病視網(wǎng)膜病變Ⅱ度以上及周?chē)窠?jīng)病變中度以上（VPT>20V）；
⑦高血壓合并至少一項(xiàng)并發(fā)癥或靶器官受損；
⑧糖尿病足（達(dá)到外科換藥的程度）。
（三）門(mén)診診療范圍
（1）胰島素和口服降糖藥；
（2）糖尿病并發(fā)癥的相關(guān)治療；
（3）治療期間的相關(guān)檢查。
六、原發(fā)性高血壓病（伴合并癥）
（一）申報(bào)資料
1. 初次申辦或待遇期滿(mǎn)續(xù)辦者須提供患者本人近半年市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)定醫(yī)院的體檢資料（除合并腦血管病變急性期或急性心肌梗塞者）；
2.相關(guān)的臨床資料，包括病史、癥狀、體征等；
3.相關(guān)檢查資料：24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓（體檢報(bào)告必須提供）、心電圖、生化全項(xiàng)、尿腎功、24小時(shí)尿蛋白定量、眼底照相檢查及影像學(xué)資料（X線(xiàn)、心臟彩超、頭顱CT、血管彩超）；
4.定點(diǎn)醫(yī)院專(zhuān)科主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）簽名的診療計(jì)劃；
（二）門(mén)診治療指征
血壓＞160/95mmHg同時(shí)合并以下至少一項(xiàng)臨床合并癥
①冠心?。汗诿}造影提示管腔狹窄（≥50%）和斑塊，或心電圖提示有心肌梗塞者；
②缺血性或出血性腦血管疾?。侯^顱CT提示腦出血、腦梗塞者；
③高血壓腎損害：尿白蛋白排泄率＞200ug/min、尿白蛋白排泄量＞300mg/24小時(shí)或有血肌酐＞133umol/L；排除其他原因?qū)е碌哪I病。
④眼底出血或滲出，伴或不伴有視神經(jīng)乳頭水腫。
⑤頸動(dòng)脈多發(fā)性斑塊；
    ⑥心臟彩超提示左心室肥厚。
（三）門(mén)診診療范圍
1.降壓藥物治療；
2.并發(fā)癥治療的相關(guān)藥物。
七、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（活動(dòng)期）
（一）申報(bào)資料
1.初次申辦或待遇期滿(mǎn)續(xù)辦者須提供患者本人近三個(gè)月的與所申請(qǐng)病種相符合的住院病歷或市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)定醫(yī)院的體檢資料；
2.相關(guān)的臨床資料，包括病史、癥狀、體征等；
3.輔助檢查資料：血常規(guī)、血沉、類(lèi)風(fēng)濕因子、C反應(yīng)蛋白、抗環(huán)胍氨酸抗體；
4.關(guān)節(jié)影像學(xué)資料（X線(xiàn)片或關(guān)節(jié)B超）；
5.定點(diǎn)醫(yī)院相關(guān)科室主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）簽名的治療計(jì)劃。
（二）門(mén)診治療指征
臨床表現(xiàn)、類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性、血沉增快、C反應(yīng)蛋白陽(yáng)性、
抗環(huán)胍氨酸抗體陽(yáng)性、受累關(guān)節(jié)（多以雙手關(guān)節(jié)為主）X線(xiàn)片及關(guān)節(jié)B超等資料中具備4項(xiàng)者。
（三）門(mén)診診療范圍
1.藥物：非甾體抗炎藥、慢作用抗風(fēng)濕藥物、免疫抑制劑、金制劑、糖皮質(zhì)激素及抗風(fēng)濕中成藥；
2.對(duì)癥治療；
3.治療期間的相關(guān)檢查。
八、慢性活動(dòng)性病毒性肝炎、肝硬化（失代償期）
（一）申報(bào)資料
1.初次申辦或待遇期滿(mǎn)續(xù)辦者須提供患者本人近三個(gè)月的與所申請(qǐng)病種相符合的住院病歷或市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)定醫(yī)院的體檢資料；
2.相關(guān)臨床資料，包括病史、癥狀、體征等；
3.肝功、乙肝三系統(tǒng)、HBV-DNA或抗-HCV、HCV-RNA、影像學(xué)及其他相關(guān)的各項(xiàng)檢查資料；
4.定點(diǎn)醫(yī)院相關(guān)科室主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）簽名的治療計(jì)劃。
（二）門(mén)診治療指征
1.乙肝：三系統(tǒng)和HBV-DNA提示患者被乙肝病毒感染，并處于活動(dòng)期（HBV-DNA≥103），ALT,AST,GGT, TB提示有肝損傷的證據(jù)；
2.丙肝：抗-HCV、HCV-RNA提示丙肝病毒感染，并處于活動(dòng)期（HCV-RNA≥103）；
3.肝硬化失代償期：①長(zhǎng)期肝炎、肝硬化病史或住院經(jīng)歷；②B超顯示肝硬化存在，腹水存在；③肝功能顯示轉(zhuǎn)氨酶升高、蛋白倒置等；④門(mén)靜脈高壓，食道、胃底靜脈曲張，低蛋白血癥等體征。
（三）門(mén)診診療范圍
1.抗病毒藥物及保肝藥；
2.肝硬化及并發(fā)癥治療的相關(guān)藥物；
3.治療期間的相關(guān)檢查；
4.特別說(shuō)明：聚乙二醇干擾素僅限于丙型肝炎，每周一支，共48支。確需使用聚乙二醇干擾素治療的參?；颊哂啥c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定專(zhuān)家出具專(zhuān)用處方，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦簽署意見(jiàn)并蓋章后到市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)由專(zhuān)家組審批，住院期間每次最多審批2支，門(mén)診治療每次審批不超過(guò)12支，終身只審批48支。
九、血友病
（一）申報(bào)資料
1.初次申辦者須提供近半年內(nèi)與所申報(bào)病種相符合的完整住院病歷，待遇期滿(mǎn)續(xù)辦者如無(wú)近半年的住院病歷，可提供既往與所申報(bào)病種相符合的住院病歷。
2.我省三甲級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)院血液科副主任醫(yī)師以上（含副主任醫(yī)師）開(kāi)具的診斷證明及診療計(jì)劃；
（二）門(mén)診診療范圍
抗血友病球蛋白（因子Ⅷ）、重組人凝血因子Ⅷ或Ⅸ。
（三）報(bào)銷(xiāo)辦法
參保人員無(wú)須申報(bào)，費(fèi)用先自付，于次年3月31日前持申報(bào)資料、購(gòu)藥處方、發(fā)票、清單前往市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)相關(guān)科室按比例審核報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用。
十、再生障礙性貧血
（一）申報(bào)資料
1.初次申辦或待遇期滿(mǎn)續(xù)辦者須提供患者本人近半年的與所申請(qǐng)病種相符合的住院病歷或市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)定醫(yī)院的體檢資料；
2.臨床資料，包括病史、癥狀、體征等；
3.周?chē)螅貉Ｒ?guī).網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)等；
4.骨髓穿刺檢查資料；
5.定點(diǎn)醫(yī)院血液科副主任醫(yī)師以上（含副主任醫(yī)師）簽名的治療計(jì)劃。
（二）門(mén)診治療指征
1.周?chē)箫@示全血細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯減少；
2.骨髓象顯示粒細(xì)和紅系細(xì)胞減少，淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞組織嗜堿細(xì)胞相對(duì)增多，明確提示再生障礙性貧血。
（三）門(mén)診診療范圍
1.再生障礙性貧血的藥物治療、輸血治療、抗感染治療；
2.治療期間及治療后的相關(guān)檢查。
十一、肝豆?fàn)詈俗冃?br />（一）申報(bào)資料
1.初次申辦者須提供近半年內(nèi)與所申報(bào)病種相符合的完整住院病歷，待遇期滿(mǎn)續(xù)辦者如無(wú)近半年的住院病歷，可提供既往與所申報(bào)病種相符合的住院病歷，并提供近期的購(gòu)藥處方、發(fā)票、清單及門(mén)診病歷，并加蓋醫(yī)院公章。
2.相關(guān)的檢查資料：銅代謝相關(guān)的生化檢查，血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功、腎功、肝臟B超、腦影像學(xué)檢查等；
3.三級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科副主任醫(yī)師以上（含副主任醫(yī)師）出具的診療計(jì)劃。
（二）門(mén)診治療指征
三級(jí)以上醫(yī)院確診為肝豆?fàn)詈俗冃裕栝L(zhǎng)期在門(mén)診治療的。
（三）門(mén)診診療范圍
1.驅(qū)銅及阻止銅吸收的藥物治療；
2.對(duì)癥治療的藥物治療。
十二、癲癇
（一）申報(bào)資料
1.初次申辦者須提供患者本人近半年內(nèi)的住院病歷，續(xù)辦者提供市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)定醫(yī)院的體檢資料和近期購(gòu)藥處方、發(fā)票、清單，并加蓋醫(yī)院公章；
2.患者具有發(fā)作性、短暫性、反復(fù)性抽搐，意識(shí)喪失，知覺(jué)障礙，感覺(jué)異常，行為異常，情感異?；騼?nèi)臟癥狀，經(jīng)臨床明確診斷、正規(guī)治療兩年以上不能控制病情，個(gè)人生活需人照顧；
3.腦電圖、頭顱MR、MRS、SPECT掃描檢查支持本病診斷；
4.定點(diǎn)醫(yī)院專(zhuān)科主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）簽名的治療計(jì)劃或開(kāi)具的購(gòu)藥處方（須注明所用藥物的名稱(chēng)、劑量、服用方法）。
（二）門(mén)診治療指征
根據(jù)上述診斷資料明確診斷為癲癇，需長(zhǎng)期門(mén)診維持治療者。
（三）門(mén)診診療范圍
1.抗癲癇的藥物治療及相關(guān)的對(duì)癥治療；
2.其他特殊治療（如伽馬刀等）不在此范圍。
十三、精神分裂癥
（一）申報(bào)資料
1.初次申辦或續(xù)辦者須提供患者本人近半年內(nèi)的精神專(zhuān)科的住院病歷或蘭州大學(xué)第二醫(yī)院及蘭州市第三人民醫(yī)院由指定主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）同時(shí)開(kāi)具的診斷證明；
2.有關(guān)臨床資料（包括病史、癥狀、體征）；
3.定點(diǎn)醫(yī)院專(zhuān)科主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）簽名的治療計(jì)劃（須注明所用藥物的名稱(chēng)、劑量、服用方法）。
（二）門(mén)診治療指征
符合精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)住院或門(mén)診系統(tǒng)治療后仍需長(zhǎng)期維持治療的。
（三）門(mén)診診療范圍
1.抗精神病的相關(guān)藥物；
2.針對(duì)抗精神病藥副作用的治療；
3.治療期間的相關(guān)檢查。
十四、腦血管意外（腦出血、腦梗塞）后遺癥期（發(fā)病半年以后）

（一）申報(bào)資料
1.初次申辦者須提供患者本人初次發(fā)病及申辦前一月內(nèi)的與所申請(qǐng)病種相符合的住院病歷，待遇期滿(mǎn)續(xù)辦者須提供近三個(gè)月內(nèi)的住院病歷（包括頭部CT或MRI）。
2.相關(guān)的臨床資料，包括病史、癥狀、體征等；
3.輔助檢查資料：頭部CT或 MRI；
4.定點(diǎn)醫(yī)院相關(guān)科室主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）簽名的治療計(jì)劃。
（二）門(mén)診治療指征
1.有急性腦血管病史，并經(jīng)頭顱CT、MRI明確提示病變部位。
    2. 合并下列各項(xiàng)癥狀之一：
（1）偏癱肌力≤3級(jí)；
（2）截癱肌力≤4級(jí)；
（3）單肢癱肌力≤3級(jí)；
（4）與腦血管意外相關(guān)非肢體癱的中度以上運(yùn)動(dòng)障礙（不能自行進(jìn)食、大小便、洗漱、翻身和穿衣，但在他人幫助下可以完成）；

（5）運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)、吞咽障礙或智力障礙。

（三）門(mén)診診療范圍
1.腦血管疾病及原發(fā)疾病的藥物治療；
2.后遺癥及并發(fā)癥的對(duì)癥治療及中醫(yī)針灸治療；
3.后遺癥期治療的相關(guān)檢查。
十五、強(qiáng)直性脊柱炎

（一）申報(bào)資料
1.初次申辦或待遇期滿(mǎn)續(xù)辦者須提供患者本人近一年內(nèi)的與所申請(qǐng)病種相符合的住院病歷或體檢資料；
2.相關(guān)的臨床資料，包括病史、癥狀、體征等；
3.輔助檢查資料：X-線(xiàn)片、CT片、HLA-B27及類(lèi)風(fēng)濕因子檢查單。
4.定點(diǎn)醫(yī)院相關(guān)科室主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）簽名的治療計(jì)劃。
（二）門(mén)診治療指征

符合臨床標(biāo)準(zhǔn)、1項(xiàng)（及以上）放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)和相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查標(biāo)準(zhǔn)者。

（1）臨床標(biāo)準(zhǔn)：

①腰痛、晨僵3個(gè)月以上，活動(dòng)改善，休息無(wú)改善。

②腰椎額狀面和矢狀面活動(dòng)受限。

③胸廓活動(dòng)度低于相應(yīng)年齡、性別正常人。

（2）放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：雙側(cè)≥Ⅱ級(jí)以上或單側(cè)Ⅲ～Ⅳ級(jí)骶髂關(guān)節(jié)炎。

（3）實(shí)驗(yàn)室檢查標(biāo)準(zhǔn)： HLA-B27陽(yáng)性，類(lèi)風(fēng)濕因子陰性。

（三）門(mén)診診療范圍

1.藥物治療及藥物不良反應(yīng)的對(duì)癥治療；

2.疼痛的對(duì)癥治療；

3.治療期間及治療期后的相關(guān)檢查。

十六、重癥帕金森氏病
（一）申報(bào)資料
1.初次申辦者須提供半年內(nèi)與所申報(bào)病種相符合的住院病歷；待遇期滿(mǎn)續(xù)辦者如無(wú)近半年的住院病歷，可提供既往與所申報(bào)病種相符合的住院病歷，并提供近期的購(gòu)藥處方、發(fā)票、清單及定點(diǎn)醫(yī)院門(mén)診病歷，并加蓋醫(yī)院公章；
2.患者具有震顫、肌肉強(qiáng)制、運(yùn)動(dòng)徐緩、姿勢(shì)維持障礙等臨床癥狀，對(duì)生活有影響或不能自理；
3.頭部CT或MRI掃描等檢查排除其他相關(guān)疾?。?br />4.定點(diǎn)醫(yī)院專(zhuān)科副主任醫(yī)師（含副主任醫(yī)師）以上簽名的門(mén)診治療計(jì)劃。
（二）門(mén)診治療指征
根據(jù)上述診斷資料明確為重癥帕金森氏病，需長(zhǎng)期門(mén)診維持治療者。
（三）門(mén)診診療范圍
抗震顫麻痹的藥物治療及相關(guān)的對(duì)癥治療。
十七、心境障礙（情感性精神障礙）
（一）申報(bào)資料
1.初次申辦或續(xù)辦者須提供患者本人近半年內(nèi)的住院病歷或蘭州大學(xué)第二醫(yī)院及蘭州市第三人民醫(yī)院由指定主治醫(yī)師（含主治醫(yī)師）同時(shí)開(kāi)具的診斷證明；
2.有關(guān)臨床資料（包括病史、癥狀、體征）；
3.定點(diǎn)醫(yī)院精神科主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）簽名的治療計(jì)劃（須注明所用藥物的名稱(chēng)、劑量、服用方法）。
（二）門(mén)診治療指征
1.符合心境障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)住院或門(mén)診系統(tǒng)治療后仍需長(zhǎng)期維持治療的，可申請(qǐng)?zhí)厥饧膊￠T(mén)診；
2.器質(zhì)性精神障礙及焦慮障礙不在此范圍。
（三）門(mén)診診療范圍
1.抗躁狂或抗抑郁藥物治療；
2.針對(duì)藥物副作用的治療；
3.治療期間的相關(guān)檢查。
十八、冠心病介入治療術(shù)后
（一）申報(bào)資料
1.初次申辦或待遇期滿(mǎn)續(xù)辦者必須提供包含介入治療手術(shù)記錄在內(nèi)的完整住院病歷；
2.有關(guān)臨床輔助檢查及治療經(jīng)過(guò)資料 ；  
3.冠脈造影、支架、冠脈搭橋術(shù)（OPCAB）的影像學(xué)資料；
4.定點(diǎn)醫(yī)院專(zhuān)科主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）簽名的治療；
5.僅有影像學(xué)資料者，必須有定點(diǎn)醫(yī)院專(zhuān)科副主任醫(yī)師以上（含副主任醫(yī)師）簽字意見(jiàn)。
（二）門(mén)診治療指征
近期行支架植入或冠脈旁路移植術(shù)，須長(zhǎng)期門(mén)診治療者。
（三）門(mén)診診療范圍
抗血小板聚集藥、調(diào)脂藥、β-受體阻滯劑、ACEI類(lèi)藥、ARB類(lèi)藥。
十九、慢性心力衰竭（除外肺心病所致）
（一）申報(bào)資料
1.初次申辦或待遇期滿(mǎn)續(xù)辦者須提供近半年內(nèi)與所申辦病種符合的完整住院病歷；
2.臨床資料：病史（心力衰竭的常見(jiàn)誘因包括：感染、心律失常、血容量增加、過(guò)度勞累或情緒激動(dòng)、治療不當(dāng)、原有心臟病變加重或并發(fā)其他疾?。┌Y狀、體征等；
3.常規(guī)檢查：血、尿常規(guī)、生化、甲狀腺功能；  
4.血漿腦鈉肽（BNP）和基末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）檢查：慢性心衰評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：NT-proBNP﹥2000pg/ml、BNP﹥400pg/ml時(shí)，支持慢性心衰的診斷； 心臟彩超或超聲心動(dòng)圖（提示有心包、心肌或瓣膜疾病，心房或者心室擴(kuò)大，左心室射血分?jǐn)?shù)低于55%，無(wú)肺動(dòng)脈高壓）、心電圖、X線(xiàn)胸片檢查及其他檢查；
5.定點(diǎn)醫(yī)院專(zhuān)科主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）簽名的治療計(jì)劃或開(kāi)具的購(gòu)藥處方（須注明所用藥物的名稱(chēng)、劑量、服用方法），并加蓋醫(yī)院公章。
（二）門(mén)診治療指征
C期心衰，除外肺心病所致者。
（三）門(mén)診診療范圍
1.針對(duì)心衰的原發(fā)病的治療；
2.針對(duì)心衰進(jìn)行的改善血流動(dòng)力學(xué)的藥物、延緩心室重構(gòu)的藥物、抗凝和抗血小板治療的藥物；
3.治療療期間的相關(guān)檢查。
二十、心臟瓣膜置換抗凝治療
（一）申報(bào)資料
1.初次申辦者須提供包含心瓣膜置換手術(shù)記錄在內(nèi)的完整住院病歷；續(xù)辦者原則上要求提供手術(shù)記錄在內(nèi)的住院病歷，如因特殊原因（病歷丟失且手術(shù)時(shí)間在15年之前的、手術(shù)在省外醫(yī)院做的）無(wú)住院病歷者，須提供近三個(gè)月的心臟彩超檢查單及購(gòu)藥處方、清單、發(fā)票，并加蓋醫(yī)院公章；
2.有關(guān)臨床輔助檢查及治療經(jīng)過(guò)資料 ；  
3.有提示瓣膜置換的影像學(xué)資料；
4.定點(diǎn)醫(yī)院專(zhuān)科主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）簽名的治療計(jì)劃。
（二）門(mén)診治療指征
心臟瓣膜置換術(shù)后需要長(zhǎng)期口服抗凝藥的（特指機(jī)械瓣膜置換術(shù)后，生物瓣膜置換術(shù)不在此范圍）。
（三）門(mén)診診療范圍
1.抗凝、抗心力衰竭和心律失常、擴(kuò)血管的治療；
2.與該心臟病相關(guān)的原發(fā)疾病及繼發(fā)疾病的治療；
3.治療期間及治療后的相關(guān)檢查。
二十一、慢性肺源性心臟病
（一）申報(bào)資料
1.初次申辦或待遇期滿(mǎn)續(xù)辦者須提供患者本人近半年內(nèi)的與所申請(qǐng)病種相符合的住院病歷或市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)定醫(yī)院的體檢資料；
2.相關(guān)的臨床資料，包括病史、癥狀、體征；
3.輔助檢查資料：①須提供能證明存在肺動(dòng)脈高壓及右心增大的影像學(xué)資料（主要為心臟彩超）、心電圖、胸片等；②肺功能檢查：肺功能顯示通氣和換氣功能障礙：③動(dòng)脈血?dú)鉁y(cè)定：晚期患者低氧血癥或高碳酸血癥并存；
4.定點(diǎn)醫(yī)院呼吸科主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）簽名的治療計(jì)劃。
（二）門(mén)診治療指征
1.近期癥狀、體征及X線(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查顯示呼吸道感染；
2.近期癥狀和體征顯示心功能不全；
3.近期心電圖檢查顯示新近出現(xiàn)的嚴(yán)重心律失常；
4.穩(wěn)定期治療。
（三）門(mén)診診療范圍
1.控制感染、平喘、擴(kuò)張支氣管、化痰、止咳藥物；
2.控制心力衰竭和心律失常的治療；
3.治療期間及治療后的相關(guān)檢查。
二十二、支氣管哮喘(急性發(fā)作期)
（一）申報(bào)資料
1.初次申辦或待遇期滿(mǎn)續(xù)辦者須提供患者本人近三個(gè)月的與所申請(qǐng)病種相符合的住院病歷或市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)定醫(yī)院的體檢資料；
2.臨床資料，病史、癥狀、體征等；
3.血常規(guī)、心電圖、影像學(xué)資料；
4.肺功能檢查和/或氣道反應(yīng)性測(cè)定、動(dòng)脈血?dú)夥治?、支氣管舒張?jiān)囼?yàn)；
5.定點(diǎn)醫(yī)院呼吸科主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）簽名的治療計(jì)劃。
（二）門(mén)診治療指征
1.近期癥狀、體征及X線(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查顯示哮喘癥狀反復(fù)或加重；
2.近期肺功能檢查顯示肺通氣功能較前明顯減退，氣道反應(yīng)性測(cè)定結(jié)果較前明顯異常（必需的標(biāo)準(zhǔn)）；
3.支氣管舒張實(shí)驗(yàn)試驗(yàn)陽(yáng)性（必需的標(biāo)準(zhǔn)）。
（三）門(mén)診診療范圍
1.各種平喘藥物（包括氣道吸入劑）、控制呼吸道感染的藥物；
2.治療期間相關(guān)的檢查。
二十三、重型系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）
（一）申報(bào)資料
1.初次申辦或待遇期滿(mǎn)續(xù)辦者須提供患者本人近半年內(nèi)的與所申請(qǐng)病種相符合的住院病歷或市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)定醫(yī)院的體檢資料；
2.臨床資料：病史、癥狀、體征等；
3.檢驗(yàn)資料：血、尿常規(guī)，血沉，自身抗體，補(bǔ)體，標(biāo)志性抗體、免疫球蛋白、生化全項(xiàng)等實(shí)驗(yàn)室檢查資料；
4.腎活檢資料；
5.影像學(xué)檢查資料；
6.定點(diǎn)醫(yī)院專(zhuān)科主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）簽名的治療計(jì)劃。
（二）門(mén)診治療指征
1.癲癇發(fā)作、精神異常、腦血管病變；
2.蛋白尿、血尿、管型尿、血肌酐升高、腎活檢組織有活動(dòng)性病變；
3.溶血性貧血、血小板減少、白細(xì)胞減少。
4.肺損害：肺間質(zhì)纖維化、狼瘡肺、肺動(dòng)脈高壓等。
（三）門(mén)診診療范圍
1.糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑及抗瘧藥等藥物；
2.對(duì)癥治療的藥物；
3.治療期間毒、副反應(yīng)的治療；
4.治療期間的相關(guān)檢查。
二十四、苯丙酮尿癥
（一） 申報(bào)資料
確診的苯丙酮尿癥患兒家長(zhǎng)申辦時(shí)應(yīng)攜帶城鎮(zhèn)居民社會(huì)保障卡、身份證、戶(hù)口本、甘肅省婦幼保健院出具的《苯丙酮尿癥診斷證明書(shū)》、確診化驗(yàn)單，到各縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理特殊疾病門(mén)診。在無(wú)特殊原因的情況下醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)須立即辦理。
（二）診療范圍
包括因治療疾病所行檢查、替代食品、四氫葉酸和神經(jīng)遞質(zhì)類(lèi)藥物。替代食品種類(lèi)包括無(wú)苯丙氨酸奶粉（配方粉、營(yíng)養(yǎng)粉）、米粉、米、面和蛋白粉等。
注：限年齡在18周歲及以下的苯丙酮尿癥患兒，治療的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)僅限于甘肅省婦幼保健院及蘭州市婦幼保健院。

04
申報(bào)和確認(rèn)

（一）申報(bào)流程。凡符合特殊疾病長(zhǎng)期門(mén)診病種的參保人員，需辦理特殊疾病長(zhǎng)期門(mén)診治療者，在蘭州市人力資源和社會(huì)保障局網(wǎng)站（）辦事大廳表格下載區(qū)下載打印或到各縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)大廳窗口現(xiàn)場(chǎng)領(lǐng)取《蘭州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病長(zhǎng)期門(mén)診申請(qǐng)表》（附件3），按說(shuō)明填寫(xiě)完整（患多種疾病的，應(yīng)按所患主要病種填報(bào)，最多申報(bào)兩種疾?。由w選定門(mén)診治療的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦公章，并附本人醫(yī)?？◤?fù)印件和病情證明資料，按規(guī)定時(shí)間前報(bào)送至各縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
（二）申報(bào)所需的病情證明材料
一、 初次申辦必須提供住院病歷的病種
1.惡性腫瘤放療、乳腺癌或前列腺癌內(nèi)分泌治療、惡性腫瘤膀胱灌注化療、抗腫瘤藥物及相關(guān)檢查：初次申辦或待遇期滿(mǎn)續(xù)辦者均須提供近半年（惡性腫瘤放療者須提供近一周內(nèi)的住院病歷）與所申報(bào)病種相符合的住院病歷（須含有病理診斷資料及影像學(xué)資料），且須提供定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專(zhuān)科副主任醫(yī)師以上（含副主任醫(yī)師）開(kāi)具的詳細(xì)的診療計(jì)劃（包括放療次數(shù)、放療劑量、放療部位、放療周期等；化療所需要的藥品名稱(chēng)、劑量、使用時(shí)間、使用方法及化療周期等；口服內(nèi)分泌治療的藥品名稱(chēng)、劑量、使用方法、服用周期等；相關(guān)抗腫瘤藥物藥品名稱(chēng)、劑量、使用方法、服用周期等）；診療計(jì)劃須由科主任簽字并加蓋醫(yī)院公章。
2.器官移植抗排異治療：初次申辦或待遇期滿(mǎn)續(xù)辦者須提供包含器官移植手術(shù)記錄在內(nèi)的完整住院病歷。
3.慢性腎衰竭透析治療：初次申辦者須提供近三個(gè)月與所申報(bào)病種相符合的住院病歷及出院之后的門(mén)診透析記錄并加蓋醫(yī)院公章，待遇期滿(mǎn)續(xù)辦者提供近一個(gè)月的門(mén)診透析記錄單及腎功能檢查單，并加蓋醫(yī)院公章。
4.心臟瓣膜置換術(shù)后抗凝治療：初次申辦者須提供包含心瓣膜置換手術(shù)記錄在內(nèi)的完整住院病歷；續(xù)辦者原則上要求提供手術(shù)記錄在內(nèi)的住院病歷，如因特殊原因（病歷丟失且手術(shù)時(shí)間在15年之前的、手術(shù)在省外醫(yī)院做的）無(wú)住院病歷者，須提供近三個(gè)月的心臟彩超檢查單及購(gòu)藥處方、清單、發(fā)票，并加蓋醫(yī)院公章。
5.冠心病介入治療術(shù)后：初次申辦或待遇期滿(mǎn)續(xù)辦者須提供包含支架植入或冠脈旁路移植手術(shù)記錄在內(nèi)的完整住院病歷。
6.慢性心力衰竭（除外肺心病所致）：初次申辦或待遇期滿(mǎn)續(xù)辦者須提供近半年內(nèi)與所申辦病種符合的完整住院病歷。
7.重癥帕金森氏?。撼醮紊贽k者須提供半年內(nèi)與所申報(bào)病種相符合的住院病歷；待遇期滿(mǎn)續(xù)辦者如無(wú)近半年的住院病歷，可提供既往與所申報(bào)病種相符合的住院病歷，并提供近期的購(gòu)藥處方、發(fā)票、清單及定點(diǎn)醫(yī)院門(mén)診病歷，并加蓋醫(yī)院公章。
8.血友病：初次申辦者必須提供近半年內(nèi)與所申報(bào)病種相符合的完整住院病歷，待遇期滿(mǎn)續(xù)辦者如無(wú)近半年的住院病歷，可提供既往與所申報(bào)病種相符合的住院病歷。
9.肝豆?fàn)詈俗冃裕撼醮紊贽k者必須提供近半年內(nèi)與所申報(bào)病種相符合的完整住院病歷，待遇期滿(mǎn)續(xù)辦者如無(wú)近半年的住院病歷，可提供既往與所申報(bào)病種相符合的住院病歷，并提供近期的購(gòu)藥處方、發(fā)票、清單及門(mén)診病歷，并加蓋醫(yī)院公章。
10.腦血管意外（腦出血、腦梗塞）后遺癥期：限初次發(fā)病半年后患者申辦。初次申辦者須提供患者本人初次發(fā)病及申辦前一月內(nèi)的與所申請(qǐng)病種相符合的住院病歷，待遇期滿(mǎn)續(xù)辦者須提供近三個(gè)月內(nèi)的住院病歷（包括頭部CT或MRI）。
二、初次申辦或待遇期滿(mǎn)續(xù)辦不需要提供住院病歷的病種
1.糖尿病伴慢性并發(fā)癥：須提供半年內(nèi)市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)定體檢醫(yī)院的體檢資料（除合并腦血管病變急性期或急性心肌梗塞者）。體檢資料中必查項(xiàng)：空腹血糖、餐后兩小時(shí)血糖、糖化血紅蛋白。選查項(xiàng)：尿腎功及24小時(shí)尿蛋白定量、血液生化、眼底照相或造影報(bào)告、震動(dòng)感覺(jué)閾值測(cè)定、頭顱CT或MRI、心電圖、心臟彩超、動(dòng)態(tài)血壓等，并附門(mén)診病歷。
2.原發(fā)性高血壓（伴合并癥）：須提供半年內(nèi)市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)定體檢醫(yī)院的體檢資料（除合并腦血管病變急性期或急性心肌梗塞者）。體檢資料中必查項(xiàng)：24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓。選查項(xiàng)：眼底照相或造影報(bào)告、心臟彩超、頸部血管彩超、心電圖、尿腎功及24小時(shí)尿蛋白定量、血液生化、頭顱CT或MRI等，并附門(mén)診病歷。
3.慢性腎衰竭（非透析階段）：須提供半年內(nèi)與所申報(bào)病種相符合的完整住院病歷或市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)定體檢醫(yī)院的體檢資料。體檢資料包括至少三次的腎功檢查單、肌酐清除率報(bào)告單、尿常規(guī)、血常規(guī)、24小時(shí)尿蛋白定量、尿腎功，并附門(mén)診病歷。
4.慢性肺源性心臟?。喉毺峁┌肽陜?nèi)住與所申報(bào)病種相符合的完整住院病歷或市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)定體檢醫(yī)院的體檢資料。體檢資料主要包括肺功能、心臟彩超、心電圖、胸片，并附門(mén)診病歷。
5.支氣管哮喘（急性發(fā)作期）：須提供近三個(gè)月與所申報(bào)病種相符合的完整住院病歷或市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)定體檢醫(yī)院的體檢資料。體檢資料包括肺功能、支氣管舒張?jiān)囼?yàn)、胸片、血常規(guī)、血?dú)夥治龅?，并附門(mén)診病歷。
6.慢性病毒性活動(dòng)性肝炎、肝硬化（失代償期）：須提供近三個(gè)月與所申報(bào)病種相符合的完整住院病歷或市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)定體檢醫(yī)院的體檢資料。體檢資料包括腹部超聲或腹部CT、血液生化、乙肝三系統(tǒng)、HBV-DNA、抗-HCV、HCV-RNA、肝纖維化指標(biāo)、胃鏡檢查報(bào)告單等，并附門(mén)診病歷。
7.類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（活動(dòng)期）：須提供近三個(gè)月與所申報(bào)病種相符合的完整住院病歷或市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)定體檢醫(yī)院的體檢資料。體檢資料包括類(lèi)風(fēng)濕因子、抗環(huán)胍氨酸抗體、血沉、C反應(yīng)蛋白、雙手X線(xiàn)片或關(guān)節(jié)B超等，并附門(mén)診病歷。
8.重型系統(tǒng)性紅斑狼瘡：須提供半年內(nèi)與所申報(bào)病種相符合的完整住院病歷或市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)定體檢醫(yī)院的體檢資料。體檢資料包括自身抗體、補(bǔ)體、免疫球蛋白、血常規(guī)、尿常規(guī)、24小時(shí)尿蛋白定量、血液生化等，并附門(mén)診病歷。
9.再生障礙性貧血：須提供半年內(nèi)與所申報(bào)病種相符合的完整住院病歷或市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)定體檢醫(yī)院的體檢資料。體檢資料包括血常規(guī)、網(wǎng)織紅細(xì)胞、骨髓穿刺報(bào)告單，并附門(mén)診病歷。
10.精神分裂癥：須提供半年內(nèi)精神專(zhuān)科的住院病歷，或蘭大二院和蘭州市三院指定醫(yī)師同時(shí)開(kāi)具的診斷證明并附門(mén)診病歷。
11.心境障礙（情感性精神障礙）：須提供半年內(nèi)精神專(zhuān)科的住院病歷，或蘭大二院和蘭州市三院同時(shí)開(kāi)具的診斷證明并附門(mén)診病歷。
12.癲癇：須提供半年內(nèi)與所申報(bào)病種相符合的住院病歷或市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)定體檢醫(yī)院的體檢資料。體檢資料包括腦電圖及門(mén)診病歷，并附近期購(gòu)藥處方、發(fā)票、清單，并加蓋醫(yī)院公章。
13.苯丙酮尿癥：確診的苯丙酮尿癥患兒家長(zhǎng)申辦時(shí)應(yīng)攜帶城鎮(zhèn)居民社會(huì)保障卡、身份證、戶(hù)口本、甘肅省婦幼保健院出具的《苯丙酮尿癥診斷證明書(shū)》、確診化驗(yàn)單，到各縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理特殊疾病門(mén)診。
14.強(qiáng)直性脊柱炎：初次申辦或待遇期滿(mǎn)續(xù)辦者須提供患者本人近一年內(nèi)的與所申請(qǐng)病種相符合的住院病歷或體檢資料。體檢資料包括X-線(xiàn)片、CT片、HLA-27及類(lèi)風(fēng)濕因子檢查單，并附門(mén)診病歷。
定點(diǎn)體檢醫(yī)院醫(yī)師根據(jù)患者的病情選擇合理的體檢項(xiàng)目，為患者建立門(mén)診病歷，詳細(xì)記錄患者病史、癥狀、體征及用藥情況，并在檢查單及門(mén)診病歷上加蓋醫(yī)院醫(yī)保辦公章。 
1.初次申辦或待遇期滿(mǎn)續(xù)辦者：須提供蘭州市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)定的定點(diǎn)醫(yī)院半年內(nèi)的體檢資料（附門(mén)診病歷）或住院病歷。異地安置人員提供安置地（或參保地）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的體檢資料或住院病歷。
2.所有初次申辦或待遇期滿(mǎn)續(xù)辦高血壓（伴合并癥）或糖尿病伴慢性并發(fā)癥的參保人員須提供近半年內(nèi)認(rèn)定體檢醫(yī)院的體檢資料（除合并腦血管病變急性期或急性心肌梗塞者），住院病歷不再作為申辦資料申請(qǐng)?zhí)厥饧膊￠L(zhǎng)期門(mén)診。
3.初次申辦或待遇期滿(mǎn)續(xù)辦惡性腫瘤相關(guān)病種、器官移植抗排異治療、心臟瓣膜置換術(shù)后抗凝治療、冠心病介入治療術(shù)后、慢性心力衰竭（除外肺心病所致）、重癥帕金森氏病、血友病、肝豆?fàn)詈俗冃?、腦血管意外（腦出血、腦梗塞）后遺癥期等病種須提供與所申報(bào)病種相關(guān)的住院病歷。其中惡性腫瘤膀胱灌注化療、乳腺癌或前列腺癌的內(nèi)分泌治療、抗腫瘤藥物及相關(guān)檢查須提供近半年內(nèi)的住院病歷，惡性腫瘤放療須提供近一周內(nèi)的住院病歷。慢性腎衰竭透析治療初次申辦時(shí)須提供近三個(gè)月的住院病歷，待遇期滿(mǎn)續(xù)辦時(shí)可提供近一個(gè)月的透析記錄單和腎功檢查單，并加蓋醫(yī)院醫(yī)保辦公章。腦血管意外（腦出血、腦梗塞）后遺癥期病種限初次發(fā)病半年后患者申辦，初次申辦時(shí)須提供初次發(fā)病及申辦前一月內(nèi)的住院病歷，待遇期滿(mǎn)續(xù)辦時(shí)須提供申辦前三個(gè)月住院病歷。申辦苯丙酮尿癥者須提供甘肅省婦幼保健院出具的《苯丙酮尿癥診斷證明書(shū)》、確診化驗(yàn)單。
4.支氣管哮喘（急性發(fā)作期）、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（活動(dòng)期）、慢性活動(dòng)性病毒性肝炎、肝硬化（失代償期）等病種初次申辦或待遇期滿(mǎn)續(xù)辦者均須提供近三個(gè)月內(nèi)的住院病歷或體檢資料（附門(mén)診病歷）。強(qiáng)直性脊柱炎初次申辦或待遇期滿(mǎn)續(xù)辦者需須提供近一年的住院病歷或體檢資料。
5.確因身體原因（偏癱、截癱、惡性腫瘤晚期、下肢殘疾、70歲以上患慢性病生活不能自理）無(wú)法提供上述資料者，須提供既往住院病歷或體檢資料及社區(qū)證明。
（三）審批確認(rèn)
1.縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核。參保人員將申辦資料于每月10日前報(bào)送至縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)大廳窗口，縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)申報(bào)信息填報(bào)《蘭州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病長(zhǎng)期門(mén)診花名冊(cè)》（附件5）后交專(zhuān)家組初審，初審合格的資料由主管領(lǐng)導(dǎo)簽字后報(bào)送至蘭州市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
2.市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核確認(rèn)。市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核科對(duì)申報(bào)資料進(jìn)行復(fù)審，復(fù)審合格的資料報(bào)主管領(lǐng)導(dǎo)簽字確認(rèn)后，由業(yè)務(wù)科室依據(jù)申報(bào)人社會(huì)保障卡號(hào)將審批信息錄入社會(huì)保障系統(tǒng)，審批結(jié)果反饋至縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，由縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)打印《蘭州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病長(zhǎng)期門(mén)診治療審批單》（見(jiàn)附件6），并通知參保人員。
3.部分特殊病種即時(shí)審批。申辦惡性腫瘤放療、慢性腎衰竭透析治療、器官移植抗排異治療、 苯丙酮尿癥、聚乙二醇干擾素（派羅欣或佩樂(lè)能）等特殊疾病長(zhǎng)期門(mén)診病種時(shí)，如無(wú)特殊情況，縣（區(qū)）及市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)即時(shí)審批。
4.審批資料歸檔。復(fù)審確認(rèn)后，市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將所有審批資料全部返還縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，未審批通過(guò)資料退還參保人員，審批通過(guò)資料由縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)存檔，以備隨時(shí)核查。存檔期為所審批病種相應(yīng)的待遇支付時(shí)限，最長(zhǎng)不超過(guò)十年。                              
5.從嚴(yán)審核。在審核過(guò)程中，市、縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審
核專(zhuān)家必須實(shí)事求是，嚴(yán)禁弄虛作假，嚴(yán)格按照特殊疾病長(zhǎng)期門(mén)診病種審核標(biāo)準(zhǔn)及診療范圍進(jìn)行審批，確保審核的真實(shí)性、客觀性。參保人員因資料不全或?qū)徟Y(jié)果有異議的，應(yīng)在15個(gè)工作日內(nèi)，向縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出復(fù)審申請(qǐng)，由縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)再次向市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)送。

05
就醫(yī)管理

（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理
1.特殊疾病長(zhǎng)期門(mén)診就醫(yī)實(shí)行病種定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理制度。
符合條件的特殊疾病長(zhǎng)期門(mén)診參保人員，應(yīng)根據(jù)自己的意愿自主選擇一家市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為特殊疾病門(mén)診就醫(yī)的就診點(diǎn)。該醫(yī)療機(jī)構(gòu)要為參保人員建立門(mén)診診療檔案，并詳細(xì)記錄參保人員的診療情況。接診醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真核實(shí)參保人員身份，杜絕冒名頂替現(xiàn)象發(fā)生，并依據(jù)“因病施治、合理用藥”的原則，在現(xiàn)行《甘肅省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》、《甘肅省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》及《甘肅省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)三項(xiàng)目錄）范圍內(nèi)，根據(jù)參保人員審批病種合理制定診療計(jì)劃，并對(duì)參保人員在治療期內(nèi)需要使用的藥品名稱(chēng)、規(guī)格、用量、用法等予以明確，一次處方給藥量最長(zhǎng)不超過(guò)30天。
2.部分特殊疾病病種的就醫(yī)管理
（1）惡性腫瘤。惡性腫瘤放療、乳腺癌或前列腺癌內(nèi)分泌治療、膀胱灌注化療、抗腫瘤藥物及相關(guān)檢查者，必須在市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)定的具備放化療資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行診療。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)腫瘤科副高級(jí)以上（含副高級(jí)）職稱(chēng)醫(yī)師為患者制定詳細(xì)的診療計(jì)劃（化療包括藥品名稱(chēng)、規(guī)格、劑量、用法、療程；放療包括部位、次數(shù)、療程；內(nèi)分泌治療包括藥物名稱(chēng)、規(guī)格、劑量、用法、療程等），并嚴(yán)格按照診療計(jì)劃進(jìn)行診治。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要為患者建立門(mén)診診療檔案，并及時(shí)存檔，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織專(zhuān)家不定期進(jìn)行檢查。
（2）器官移植抗排異治療。器官移植抗排異治療參保人員須在市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選擇一家作為門(mén)診治療定點(diǎn)醫(yī)院。該類(lèi)患者的抗排異用藥及輔助用藥必須由患者本人選定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的副高級(jí)以上（含副高級(jí)）職稱(chēng)醫(yī)師開(kāi)具處方并簽字（一式兩份），同時(shí)由所選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦審核蓋章，報(bào)市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核備案后，方可在選定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)定的定點(diǎn)藥店購(gòu)藥。相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店必須建立器官移植患者的用藥檔案，以備核查。
（3）慢性腎衰竭透析治療。慢性腎衰竭透析治療的參保人員須在市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行透析治療。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格按照醫(yī)保規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，并為參保人員建立透析檔案（包括每次的透析記錄、輔助用藥處方及收費(fèi)清單均由參保人員或委托代理人簽字），醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不定期進(jìn)行核查。
（4）聚乙二醇干擾素（派羅欣或佩樂(lè)能）治療。聚乙二醇干擾素（派羅欣或佩樂(lè)能）治療，僅限于丙型活動(dòng)性肝炎使用，須在市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行診治。參保患者使用聚乙二醇干擾素（派羅欣或佩樂(lè)能）治療時(shí)，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定專(zhuān)家出具專(zhuān)用處方，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室簽署意見(jiàn)并蓋章后到市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)由審核專(zhuān)家審批，住院期間每次最多審批2支，門(mén)診治療每次審批不超過(guò)12支，終身只審批48支。
（5）苯丙酮尿癥的治療。根據(jù)《甘肅省苯丙酮尿癥患兒治療費(fèi)用城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)實(shí)施方案》規(guī)定，甘肅省婦幼保健院、蘭州市婦幼保健院為我市參保居民苯丙酮尿癥診斷和治療的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)并管理替代食品，在藥房單獨(dú)設(shè)置專(zhuān)柜或?qū)^(qū)存放，同時(shí)要確定專(zhuān)人負(fù)責(zé)苯丙酮尿癥患兒診療項(xiàng)目及價(jià)格的公示，按要求填寫(xiě)《甘肅省苯丙酮尿癥患兒管理卡》，留存患兒相關(guān)證件復(fù)印件、苯丙酮尿癥診斷證明書(shū)、治療處方、發(fā)票存根等資料。
3.乙類(lèi)診療項(xiàng)目管理。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)確因病情需要使用《三項(xiàng)目錄》內(nèi)乙類(lèi)藥品和診療項(xiàng)目時(shí)須征得患者同意并簽字，并將簽字單保存在門(mén)診治療檔案內(nèi)，以備隨時(shí)核查。
4.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的變更。一經(jīng)選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)原則上在有效待遇支付期限內(nèi)不能變更。因居住地遷移、病情需要等原因確需變更的，由本人提出申請(qǐng)，填寫(xiě)《蘭州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病長(zhǎng)期門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更申請(qǐng)表》（附件7），并提供相關(guān)證明（居住地遷移者提供社區(qū)證明，病情需要者提供原定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的無(wú)法提供相關(guān)診療措施的證明并加蓋醫(yī)保辦公章），經(jīng)縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核同意后予以變更。原則上一個(gè)自然年度內(nèi)只能變更一次。
（二）特殊疾病長(zhǎng)期門(mén)診定點(diǎn)藥店管理
經(jīng)市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核認(rèn)定為特殊疾病長(zhǎng)期門(mén)診的定點(diǎn)藥店，須確保特殊疾病長(zhǎng)期門(mén)診用藥的品種、質(zhì)量和安全，合理控制藥品服務(wù)成本和藥品價(jià)格，提高銷(xiāo)售藥品服務(wù)質(zhì)量。須由執(zhí)業(yè)藥劑師嚴(yán)格按照《處方管理辦法》的相關(guān)規(guī)定調(diào)劑給藥，不規(guī)范的處方不予發(fā)藥。無(wú)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦公章和外購(gòu)專(zhuān)用章的處方，不予發(fā)藥。不得冒用定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方為參保人員開(kāi)藥。
（三）特殊疾病長(zhǎng)期門(mén)診參保人員管理
1.參保人員就醫(yī)程序。特殊疾病長(zhǎng)期門(mén)診參保人員就醫(yī)時(shí)，須持《蘭州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病長(zhǎng)期門(mén)診治療審批單》、社會(huì)保障卡、身份證在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治和購(gòu)藥。如需到藥店購(gòu)藥者，須由已選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)師開(kāi)具處方，并加蓋該醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦公章和外購(gòu)專(zhuān)用章，方可前往市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)定的長(zhǎng)期門(mén)診定點(diǎn)藥店刷卡購(gòu)藥。無(wú)醫(yī)保辦公章和外購(gòu)章的，產(chǎn)生的費(fèi)用不予報(bào)銷(xiāo)。
2.特殊原因給藥。因公出差、探親等特殊原因外出的參保人員，填寫(xiě)《蘭州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病長(zhǎng)期門(mén)診超量帶藥申請(qǐng)表》（附件8），并由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核同意后，可開(kāi)具最長(zhǎng)不超過(guò)180天的藥量。苯丙酮尿癥患兒家長(zhǎng)憑治療處方購(gòu)買(mǎi)替代食品，原則上每次購(gòu)買(mǎi)一個(gè)月的治療量，路途較遠(yuǎn)的患兒，可酌情購(gòu)買(mǎi)2-3月治療量。
3.區(qū)域外購(gòu)藥。本行政區(qū)域內(nèi)的參保人員不允許到蘭州市行政區(qū)域以外購(gòu)藥，否則發(fā)生的費(fèi)用個(gè)人自理。
4.異地人員門(mén)診就醫(yī)。參保職工異地安置人員應(yīng)在居住地由本人所選擇的三至五家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)選擇一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為特殊疾病長(zhǎng)期門(mén)診治療的定點(diǎn)醫(yī)院。異地安置人員應(yīng)按參保地特殊疾病門(mén)診的相關(guān)規(guī)定就醫(yī)。
5.特殊疾病長(zhǎng)期門(mén)診參保人員住院。患者因病住院期間不能申辦特殊疾病門(mén)診。已經(jīng)審批的，暫停享受特殊疾病長(zhǎng)期門(mén)診有關(guān)待遇。出院后在待遇支付期內(nèi)可繼續(xù)特殊疾病長(zhǎng)期門(mén)診的診治。
6.建立退出機(jī)制。已審批為特殊疾病長(zhǎng)期門(mén)診的參保人員，有下列情況之一的，終止其享受特殊疾病長(zhǎng)期門(mén)診相關(guān)待遇。
（1）治療后所患疾病好轉(zhuǎn)、康復(fù)，待遇期滿(mǎn)未續(xù)辦的；
（2）審批后超過(guò)3個(gè)月未進(jìn)行特殊疾病診治的，或出現(xiàn)中斷治療達(dá)到3個(gè)月以上的；
（3）未按醫(yī)保相關(guān)規(guī)定按時(shí)繳納參保費(fèi)用的；
（4）違反醫(yī)療保險(xiǎn)管理相關(guān)規(guī)定并受到市、縣（區(qū)）醫(yī)保局處罰的。

06
費(fèi)用結(jié)算

（一）設(shè)定起付標(biāo)準(zhǔn)
基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病長(zhǎng)期門(mén)診治療，按照相關(guān)的醫(yī)保政策要求設(shè)定起付標(biāo)準(zhǔn)。城鎮(zhèn)職工不分醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)，執(zhí)行統(tǒng)一的起付標(biāo)準(zhǔn)，每年600元。城鎮(zhèn)居民以所選醫(yī)療機(jī)構(gòu)的現(xiàn)行住院起付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。長(zhǎng)期門(mén)診起付標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)病種限額支付方式按月（年）分?jǐn)偂?br />（二）報(bào)銷(xiāo)比例
特殊疾病長(zhǎng)期門(mén)診治療嚴(yán)格執(zhí)行《三項(xiàng)目錄》。結(jié)算時(shí)按審批病種診治發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用扣除起付標(biāo)準(zhǔn)、個(gè)人使用《三項(xiàng)目錄》以外自費(fèi)藥品和診療項(xiàng)目費(fèi)用及《三項(xiàng)目錄》內(nèi)乙類(lèi)藥品和診療項(xiàng)目自付費(fèi)用（城鎮(zhèn)職工自付乙類(lèi)藥品和診療項(xiàng)目的10%，城鎮(zhèn)居民自付乙類(lèi)藥品和診療項(xiàng)目的20%，）后按比例報(bào)銷(xiāo)。聚乙二醇干擾素（派羅欣或佩樂(lè)能）治療費(fèi)用，不計(jì)入慢性病毒性活動(dòng)性肝炎、肝硬化（失代償期）所確定的年度內(nèi)統(tǒng)籌基金最高支付限額。按本意見(jiàn)規(guī)定以體檢資料進(jìn)行初次申辦或待遇期滿(mǎn)續(xù)辦的病種，在申辦時(shí)提供了真實(shí)有效的門(mén)診體檢資料（附體檢費(fèi)用發(fā)票原件），并審核通過(guò)者，免除第一個(gè)審批年度的起付標(biāo)準(zhǔn)。
1.城鎮(zhèn)職工。參保城鎮(zhèn)職工報(bào)銷(xiāo)時(shí)，符合醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付70%，個(gè)人自付30%。其中，腎衰竭透析治療醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付90%，個(gè)人自付10%；器官移植抗排異治療醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付80%，個(gè)人自付20%。
2.城鎮(zhèn)居民。參保城鎮(zhèn)居民報(bào)銷(xiāo)時(shí)，符合醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付50%，個(gè)人自付50%。其中，腎衰竭透析治療及器官移植抗排異治療醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付65%，個(gè)人自付35%；苯丙酮尿癥治療限額內(nèi)（2萬(wàn)元/人/年）報(bào)銷(xiāo)比例為70%，每人每年實(shí)際補(bǔ)償封頂線(xiàn)為1.4萬(wàn)元。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)參保年度內(nèi)封頂線(xiàn)為3萬(wàn)元，用于支付當(dāng)年的住院費(fèi)用、特藥費(fèi)用及特殊疾病長(zhǎng)期門(mén)診診療費(fèi)用。城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)政策按《關(guān)于印發(fā)甘肅省開(kāi)展城鄉(xiāng)居民門(mén)診慢特病大病保險(xiǎn)工作實(shí)施方案（試行）的通知》[甘醫(yī)改辦發(fā)﹝〔2016〕1號(hào)]執(zhí)行。
3.兩種特殊疾病門(mén)診的支付方式?；级鄠€(gè)疾病的參保人員，可同時(shí)申辦兩個(gè)特殊疾病長(zhǎng)期門(mén)診病種；本年度內(nèi)醫(yī)保基金最高支付限額在單一病種最高支付限額標(biāo)準(zhǔn)（執(zhí)行高標(biāo)準(zhǔn)）的基礎(chǔ)上增加500元。
4.公務(wù)員補(bǔ)助。市直及區(qū)屬公務(wù)員長(zhǎng)期門(mén)診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人自付部分，按照《關(guān)于調(diào)整市直單位公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的通知》（蘭人社發(fā)〔2012〕76號(hào)）的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行補(bǔ)助。
（三）結(jié)算模式
患者在診治、購(gòu)藥時(shí)刷卡自動(dòng)結(jié)算。屬于個(gè)人自付的費(fèi)用由個(gè)人賬戶(hù)或現(xiàn)金支付，屬醫(yī)保基金支付的費(fèi)用，由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核撥給各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及指定的定點(diǎn)零售藥店。除血友病、惡性腫瘤放療、抗腫瘤藥物及相關(guān)檢查、心臟瓣膜置換術(shù)后抗凝治療、慢性肺源性心臟病、支氣管哮喘（急性發(fā)作期）、苯丙酮尿癥等病種按年結(jié)算外，其余病種均實(shí)行按月限額結(jié)算模式。器官移植抗排異治療實(shí)行兩個(gè)階段兩個(gè)限額的結(jié)算方式，術(shù)后兩年內(nèi)一個(gè)限額，兩年后一個(gè)限額。血友病特殊疾病門(mén)診參保人員發(fā)生的門(mén)診費(fèi)用先由本人全額墊付，于次年3月31日前持購(gòu)藥處方、發(fā)票、清單前往市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)相關(guān)科室按比例審核報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用。
（四）異地安置人員特殊疾病門(mén)診結(jié)算
異地安置及長(zhǎng)期駐外人員的特殊疾病長(zhǎng)期門(mén)診，按本意見(jiàn)中的相關(guān)規(guī)定申辦，病種最高支付限額須按參保地標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用先由本人墊付，每半年將資料報(bào)送參保地所屬縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后報(bào)市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算一次。慢性腎衰竭透析治療、器官移植抗排異治療、聚乙二醇干擾素（派羅欣或佩樂(lè)能）治療的參保患者治療及藥品費(fèi)用按參保地標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
（五）支付說(shuō)明
參保人員審批后確定的病種按醫(yī)保基金最高支付月（年）限額享受特殊疾病長(zhǎng)期門(mén)診待遇，未審批的病種發(fā)生的費(fèi)用不予支付。

07
違規(guī)處罰

  （一）市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)加強(qiáng)對(duì)特殊疾病長(zhǎng)期門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店的監(jiān)督和核查。如定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店有違規(guī)行為的，按照《蘭州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)診療監(jiān)督管理辦法》(蘭醫(yī)?！?012〕34號(hào))的相關(guān)規(guī)定予以處理，情節(jié)嚴(yán)重的，依照《社會(huì)保險(xiǎn)法》相關(guān)規(guī)定處理。  
（二）參保人員因弄虛作假取得特殊疾病長(zhǎng)期門(mén)診待遇，或違反《蘭州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)診療監(jiān)督管理辦法》第五章第十三條中任意一項(xiàng)者，除按相關(guān)規(guī)定處理外，市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)停止其特殊疾病長(zhǎng)期門(mén)診待遇1年。

 

08
意見(jiàn)實(shí)施的相關(guān)說(shuō)明

1.本意見(jiàn)自2017年4月1日起執(zhí)行，有效期5年。

2.本意見(jiàn)實(shí)施之日起，初次申辦或待遇期滿(mǎn)續(xù)辦特殊疾病長(zhǎng)期門(mén)診的參保人員，須按本意見(jiàn)規(guī)定申辦并享受待遇。

3.本意見(jiàn)實(shí)施之日起，參保人員按原相關(guān)規(guī)定已審批的特殊疾病長(zhǎng)期門(mén)診病種，支付待遇期未滿(mǎn)的，可按原規(guī)定支付費(fèi)用（居民起付標(biāo)準(zhǔn)按現(xiàn)行政策執(zhí)行），直至原支付待遇期滿(mǎn)，也可按本意見(jiàn)的相關(guān)規(guī)定重新申辦。取消的病種和診療項(xiàng)目，期滿(mǎn)后不再審批。

4.本意見(jiàn)實(shí)施之日起，參保人員按原相關(guān)規(guī)定已審批兩個(gè)特殊疾病長(zhǎng)期門(mén)診病種的，有一個(gè)病種支付待遇期滿(mǎn)，或在一個(gè)病種基礎(chǔ)上新增第二個(gè)病種的，無(wú)論另一病種支付待遇時(shí)限是否到期，兩個(gè)病種均須重新提供完整資料，按本意見(jiàn)的相關(guān)規(guī)定同時(shí)申辦。

5.本意見(jiàn)實(shí)施過(guò)程中，如遇上級(jí)有關(guān)政策調(diào)整，按上級(jí)有關(guān)文件精神修訂后實(shí)施。