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甘肅省醫(yī)療保障局 甘肅省財(cái)政廳關(guān)于印發(fā)《甘肅省省直職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施細(xì)則》的通知
甘醫(yī)保發(fā)〔2022〕74號(hào)?
省直各參保單位、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu):
根據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》(國(guó)辦發(fā)〔2021〕14號(hào))和《甘肅省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)甘肅省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施辦法的通知》(甘政辦發(fā)〔2021〕111號(hào)),為健全省直職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障制度,甘肅省醫(yī)療保障局、甘肅省財(cái)政廳制定了《甘肅省省直職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施細(xì)則》,現(xiàn)印發(fā)你們,請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。
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甘肅省醫(yī)療保障局 ????甘肅省財(cái)政廳
2022年11月18日
(公開屬性:主動(dòng)公開)
甘肅省省直職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施細(xì)則?
第一章 ?總??則
第一條??為進(jìn)一步健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保)制度,提升省直職工醫(yī)保門診保障水平,根據(jù)《甘肅省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)甘肅省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施辦法的通知》(甘政辦發(fā)〔2021〕111號(hào)),結(jié)合工作實(shí)際,制定本實(shí)施細(xì)則。
第二條?建立職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制,主要是將門診醫(yī)療費(fèi)用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍,改革職工醫(yī)保個(gè)人賬戶,提高醫(yī)保基金使用效率,切實(shí)減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān),實(shí)現(xiàn)制度更加公平可持續(xù)。
第三條 ?本細(xì)則適用于甘肅省省直職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員(以下簡(jiǎn)稱參保人員)。
第四條??醫(yī)療保障行政部門牽頭負(fù)責(zé)門診共濟(jì)政策修訂、組織實(shí)施和監(jiān)督管理工作。醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)基金籌集、管理和待遇審核、支付等工作。財(cái)政部門依照社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度做好基金的財(cái)政專戶管理、財(cái)務(wù)監(jiān)督等相關(guān)工作。
第二章???門診共濟(jì)保障待遇
第五條??在做好門診慢特病醫(yī)療保障工作的基礎(chǔ)上,建立職工醫(yī)保門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌保障機(jī)制,將普通門診多發(fā)病、常見(jiàn)病的醫(yī)療費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍。職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌、門診慢特病、談判藥品醫(yī)療費(fèi)用按政策規(guī)定,分別報(bào)銷。
第六條??調(diào)整統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶收入結(jié)構(gòu),單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金,增加的統(tǒng)籌基金主要用于增強(qiáng)門診共濟(jì)保障功能,提高參保人員門診待遇。
第七條? ?參保人員參保繳費(fèi)后可享受門診統(tǒng)籌報(bào)銷待遇;中斷繳費(fèi)的參保人員補(bǔ)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后,從繳費(fèi)當(dāng)月起可享受門診統(tǒng)籌報(bào)銷待遇。
第八條??一個(gè)自然年度內(nèi),參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診累計(jì)發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用,納入統(tǒng)籌基金支付范圍。門診統(tǒng)籌年度累計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)為200元,支付限額為2500元。在職職工統(tǒng)籌基金支付比例為60%,退休人員統(tǒng)籌基金支付比例為65%。起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額和基金支付比例,可根據(jù)省直職工醫(yī)?;鹎闆r動(dòng)態(tài)調(diào)整。
第九條??最高支付限額按年度計(jì)算,不結(jié)轉(zhuǎn)下一年度,僅限本人使用。
第十條??門診醫(yī)療費(fèi)用支付范圍嚴(yán)格執(zhí)行《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》、《甘肅省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目目錄(2022版)》和《甘肅省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療醫(yī)用耗材目錄》規(guī)定。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診門診發(fā)生的政策范圍內(nèi)的檢查、治療、藥品等醫(yī)療費(fèi)用,納入統(tǒng)籌基金支付范圍。屬于乙類的藥品、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目及醫(yī)療醫(yī)用耗材,個(gè)人先自付10%,再按規(guī)定的比例予以報(bào)銷。
第三章???個(gè)人賬戶使用管理
第十一條? ?改革職工醫(yī)保個(gè)人賬戶計(jì)入辦法:
(一)在職職工個(gè)人賬戶由個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入,計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%,原單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不再計(jì)入個(gè)人賬戶。
(二)退休人員個(gè)人賬戶劃入額度為每人每月120元。 ????
(三)參保人員補(bǔ)繳欠費(fèi)(含不足繳費(fèi)年限補(bǔ)繳)按本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%劃入個(gè)人賬戶。
第十二條???職工醫(yī)保個(gè)人賬戶使用范圍包括:
(一)主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用。
(二)可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用,以及在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。 ????????
(三)可用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)等的個(gè)人繳費(fèi)。
第十三條??個(gè)人賬戶不得用于不屬于基本醫(yī)療保障范圍的支出。
第十四條??改革前個(gè)人賬戶歷年結(jié)余仍歸參保人員所有,可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。職工醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移到其他統(tǒng)籌地區(qū)的,個(gè)人賬戶隨醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系劃轉(zhuǎn);參保人員死亡后,個(gè)人賬戶余額可撥付給其合法繼承人。
第四章 ?醫(yī)療服務(wù)與就醫(yī)管理
第十五條??將門診醫(yī)療服務(wù)納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理,定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要提供規(guī)范的診療服務(wù),合理診療、合理收費(fèi),并向醫(yī)保信息平臺(tái)實(shí)時(shí)上傳門診醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)。???
第十六條 ?參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診所需用藥無(wú)法滿足時(shí),可在省醫(yī)保局確定的定點(diǎn)零售藥店持外配處方配藥和結(jié)算。相關(guān)條件具備后,可將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”門診醫(yī)療服務(wù)納入保障范圍。
第十七條??探索建立適合門診醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)的醫(yī)保支付方式,激勵(lì)、引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生合理診療、合理用藥。
第十八條??積極執(zhí)行藥品集中帶量采購(gòu)結(jié)果,醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)優(yōu)先使用中選藥品。嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn),引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者主動(dòng)使用療效確切、價(jià)格合理的藥品。
第十九條??嚴(yán)格落實(shí)《甘肅省貫徹落實(shí)醫(yī)療保障待遇清單制度三年實(shí)施方案(2021-2023年)》,參保人員因下列情形發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,統(tǒng)籌基金不予支付:
(一)應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的;
(二)應(yīng)當(dāng)由第三方負(fù)擔(dān)的;
(三)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的;
(四)在境外就醫(yī)的;
(五)屬于體育健身、養(yǎng)生保健消費(fèi)、健康體檢的;
(六)國(guó)家規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付的其他費(fèi)用。
第五章 ?業(yè)務(wù)流程與費(fèi)用結(jié)算管理
第二十條??參保人員持醫(yī)保電子憑證、社會(huì)保障卡或身份證在本地定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)門診就診的,實(shí)行即時(shí)結(jié)算。省醫(yī)保服務(wù)中心與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按月進(jìn)行結(jié)算。
第二十一條??參保人員在異地普通門診就診時(shí),應(yīng)選擇已開通普通門診醫(yī)療費(fèi)用異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行直接結(jié)算。
第六章???監(jiān)督管理
第二十二條??嚴(yán)格醫(yī)保基金預(yù)算編制和執(zhí)行,防止醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快,確?;鸾】悼沙掷m(xù)運(yùn)行。
第二十三條??加強(qiáng)日常管理,充分運(yùn)用智能監(jiān)控系統(tǒng)常態(tài)化開展稽核工作,健全考核制度,將考核結(jié)果與醫(yī)保費(fèi)用支付掛鉤,激勵(lì)和引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自我管理,規(guī)范診療行為,為參保人員提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。
第二十四條??完善內(nèi)控管理制度,嚴(yán)格落實(shí)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》,持續(xù)保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢(shì),實(shí)現(xiàn)基金管理規(guī)范化,確?;鸢踩?
第七章? ?附? ?則
第二十五條??本實(shí)施細(xì)則由甘肅省醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。
第二十六條??本實(shí)施細(xì)則自2023年1月1日起施行。